Notificação de Incidente à ANPD

1. Controlador

Razão social

CNPJ

Endereço completo

Setor de atividade

Porte

Nome do DPO/Encarregado

CPF do DPO

E-mail do DPO

Telefone do DPO

2. Cronologia

Data e hora da ocorrência Data/hora aproximada (incerta)

Data e hora da descoberta

Data e hora prevista da notificação à ANPD

Dias úteis entre descoberta e notificação

Você está fora do prazo de 3 dias úteis estabelecido pela Resolução CD/ANPD nº 15/2024 — incluir justificativa do atraso na seção 8.

3. Natureza do incidente

Tipo de incidente (marque todos que se aplicam)

Descreva o "Outro" tipo

Causa raiz — descreva o que aconteceu

O incidente é cibernético?

Sim Não Não sei

Quem identificou?

Status atual

Outro (especifique)

4. Dados pessoais afetados

Categorias de dados afetadas

Incidentes envolvendo dados sensíveis têm prioridade na avaliação da ANPD e maior probabilidade de exigir comunicação aos titulares.

Outras categorias (especifique)

Volume aproximado de registros afetados

Categorias de titulares afetados

Outros titulares (especifique)

Volume aproximado de titulares afetados

5. Avaliação de risco aos titulares

Nível de risco aos direitos e liberdades

Justificativa do nível (sensibilidade, volume, identificabilidade, contexto)

Possíveis consequências aos titulares

Outras (especifique)

Recomenda comunicar aos titulares?

Sim Não Em avaliação

6. Medidas tomadas

Medidas de contenção já implementadas

Medidas técnicas

Outra medida técnica

Medidas administrativas

Outra medida administrativa

Plano de mitigação para evitar recorrência

7. Comunicação aos titulares

Esta seção só é considerada se você marcou "Sim" em "Recomenda comunicar aos titulares" na seção 5.

Já comunicou aos titulares?

Sim Não Em preparação

Quando comunicou ou pretende comunicar?

Canal(is) de comunicação

Outro canal

Modelo da comunicação que será enviada aos titulares

8. Considerações finais

Justificativa para fora do prazo de 3 dias úteis

Informações adicionais relevantes

Documentos anexos a enviar à ANPD

Outros documentos

Local

Data

Nome do responsável pela notificação

Cargo do responsável

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, sob as penas da lei